[Jokin González] Southern Exposure

Sólo quedan seis guardias de puerta. Una en mayo y cinco en junio. Una cada día de la semana, salvo el lunes que acaba de terminar con mi llegada a casa tras explicar los pertinentes relevos, dar un alta fuera de tiempo (me gusta dar el alta a mis pacientes aunque sea a costa de un poco de tiempo si considero que la persona merece el esfuerzo o que va a saber apreciarlo). En julio comienzo en Observación (Hospital de día). No son guardias de menos trabajo o menor responsabilidad, pero no son el frente, la trinchera. Ahora que quedan tan pocas horas en puerta cada vez cuesta más preparar el cuerpo y sacar ánimos los días previos para enfrentarse a una nueva guardia. Incluso cuesta más recuperarse posteriormente. Pero echando la vista atrás es innegable que las guardias es donde verdaderamente se aprende. Y no sólo Medicina. Cuando verdaderamente se aprende es en la necesidad, y aunque no nos guste, parece que hay que dar la razón a ese tradicional axioma 'La letra con sangre entra'. Lo que más cuesta aprender es a lidiar con el que "usuario" que busca con más ahínco la ganancia secundaria que la salud. Hoy me he encontrado con dos, el señor Blanco y la señora Añil, en dos momentos diferentes. El señor Blanco venía derivado de su centro de salud por disnea. Allí el pulsioxímetro marcaba cifras del 100%. Igual que cuando llegó a mi consulta. Entre los antecedentes del señor Blanco figuraban una enfermedad bronquial y un síndrome depresivo al cual podríamos achacar la pléyade de molestias inespecíficas que presentaba además el paciente (cervicalgia, faringitis crónica... patologías en seguimiento por especialistas desde hace varios años y sin solución específica ni mejoría a pesar de casi haber agotado los tratamientos actuales). Relataba haber sufrido un par de broncospasmos graves. Graves, pero que no necesitaron ingreso hospitalario (y ese dato, en una cultura en la que a la más mínima hay que ingresar, y el tratamiento domiciliario equivale prácticamente a no tratar es bastante significativo). Tras la anamnesis y la exploración física el único signo de afectación que presentaba era una febrícula autolimitada sin medicación antipirética. Murmullo vesicular conservado, discretísimas sibilancias telespiratorias muy localizadas en vértices pulmonares, sin esfuerzo respiratorio ni cianosis... Impresión clínica: Cuadro respiratorio viral. Se le explica al señor Blanco la impresión, se recomienda el tratamiento en principio adecuado, y se intenta hacer ver que dado el buen estado clínico no es necesario tratamiento más agresivo. Hablar al aire. El señor Blanco viene buscando un antibiótico, porque según palabras suyas, una vez el Zinnat® le fue estupendamente. Se empieza de nuevo el discurso. Se señala la importancia de prescribir un tratamiento antibiótico sólo cuando está indicado. Se le recuerda lo bien que se encuentra ahora. Se le recuerdan las horas de espera que lleva hasta ser atendido (cerca de tres) y que le esperan como mínimo otras tantas hasta poder irse a casa, esperando unas pruebas innecesarias. Palabras gastadas. El señor blanco quiere su análisis de sangre y su receta de antibiótico. Momento de tragarme mi orgullo personal y profesional y empezar a marcar rayitas en una hoja de analítica. Son las tres de la madrugada pasadas, llevo desde las ocho de la mañana despierto y desde las diez viendo pacientes. No voy a jugarme una hoja de reclamaciones por esto. Si tengo suerte (y la tuve), es otro el que da el alta, porque habrá llegado mi turno de descanso en la noche. Antes de dejar el relevo eché un vistazo a la analítica y la radiografía: rigurosamente normales. La señora Añil estuvo el sábado por un dolor abdominal inespecífico originado a raíz de un golpe en la feria de su localidad. Vuelve hoy a las dos de la madrugada por persistir el dolor. A la primera oportunidad aprovecha para decirme que la doctora que la atendió ni siquiera le hizo pruebas. Echo un vistazo al informe y veo una anamnesis y una exploración física tan completa como le gusta a los adjuntos de Medicina Interna. Tras repetir la anamnesis y la exploración llego a la misma conclusión que mi compañera, y considero que simplemente hay que modificar un poco el tratamiento en función de la persistencia del dolor. Así se lo comunico a la paciente, quien vuelve a reclamar las pruebas. Intento hacer comprender que unos valores en un papel sin una valoración de la situación del paciente no sirven de nada, y que probablemente, dado que no hay ningún otro síntoma ni signo aparte de la palpación profunda de las abundantes heces en marco cólico, vendrán normales y serán otras tres horas a añadir a las tres que ya lleva esperando. Como quien oye llover. Ya son las cinco de la mañana, y sigo sin ganas de ponerme a discutir. Mi orgullo se lleva su segunda paliza del día y cae a la lona mientras marco rayitas (a veces creo que lo único para lo que sirvió el MIR es para saber cómo rellenar una hoja de analítica). Cuando le explico la situación a la compañera que se va a hacer cargo veo la analítica que había llegado: Perfectamente normal. La radiografía no había llegado, pero me extrañaría que se viera una imagen diferente a 'abundantes heces en marco cólico y meteorismo inespecífico'. Sé que ninguno de los dos casos era indicación de realizar ninguna prueba analítica ni radiológica, pues no había clínica que justificara duda diagnóstica de consideración, y que lo suyo es comenzar con un tratamiento adecuado y valorar la evolución domiciliaria del paciente, con la ayuda del facultativo de Atención Primaria, quien ha de modificar dicho tratamiento o suspenderlo o derivar nuevamente a un centro de referencia en función de su propio criterio y de la evolución del cuadro. A mí no me gusta gastar tiempo y dinero en algo que no me va a servir para nada. Y si acabase en la privada y se me presentara de nuevo el caso, mi actuación hubiera sido diferente, aunque hubieran alegado el habitual 'pago para que me hagan esta prueba'. Pero hoy por hoy no es esta mi guerra. No me corresponde a mí arreglar el gasto sanitario, por mucho que así quiera hacérnoslo creer la administración. No puede ser el médico el que abarate costes cuando al paciente/usuario no se le intenta educar o hacer comprender el elevado gasto que supone cada asistencia médica. Si en el colectivo persiste la idea de que es gratis o de que no es gratis, pero como no lo pago yo..., se seguirán solicitando pruebas innecesarias y malgastando el tan escaso tiempo que bien habría servido para atender a otras personas. Un compañero con más amplia experiencia me comentó que en algunos centros hospitalarios (no recuerdo de dónde. ¿Ciudad Real, quizá?) en el informe de alta aparece un renglón que informa del coste que ha supuesto la atención prestada (material, analíticas, diferente atención de personal...). Sólamente a título informativo, sin intención de exigir reembolso. Ojalá se generalizara la iniciativa, pero me parece que en esta Comunidad Autónoma, donde se evita hablar de gastos al votante y se siguen financiando medicamentos que a nosotros nos penalizan por prescribir, no vamos a alcanzar a verlo... P.S: Llevo toda la semana con ganas de escribir algo de LA PELÍCULA, pero no sería capaz de decir nada más interesante que lo que Rafa Marín ha compartido ya con toda la blogosfera desde aquí